Перевод официального отчета АИДА по поводу гибели Стивена Кинана (фридайвера-страхующего).
Опубликован АИДА - 6 ноября 2017 г.
Введение
В субботу 22 июля, Алессия Зеккини (Alessia Zecchini), действующий обладатель рекорда мира в дисциплине постоянный вес (CWT), пронырнула Арку в Блю Холл, Дахаб. Основная организация мероприятия была проведена Стивеном Кинаном (Stephen Keenan), офицером безопасности AIDA и совладельцем компании DAHAB FREEDIVERS - центр фридайвинга.
Команда из 8 (восьми) человек помогала Стивену Кинану организовать это погружение под его руководством, кроме того были привлечены дайверы (аквалангисты) для съемки прохождения Арки на камеры, но они не были частью команды отвечающей за безопасность.
Погода была солнечной, температура воды 27°C на поверхности без термоклина. Был небольшой ветер и легкая волна на поверхности, а также слабое течение. Видимость была 20 метров до глубины -25 метров, начиная с глубины -25 метров и глубже видимость повышалась до 30-35 метров.
Стивен проходил Арку в 2016 году. Более того, ранее он уже организовал два других прохождения Арки. Также следует отметить, что он принимал участие еще в нескольких прохождениях Арки в качестве страхующего (safety).
Схема расположения Арки в Блю Холл, Дахаб.
Алессия Зеккини тренировалась в Дахабе на протяжении 3 (трех) недель. Она тренировалась в Блю Холл под руководством Стивена. Алессия была в превосходной форме, как физически, так и психологически, совершая погружения по тросу (FIM) и брассом (CNF), которые были близки к текущим мировым рекордам среди женщин. В дни предшествующие прохождению Арки, например, она выполнила -90 FIM и установила личный рекорд -69 CNF. Оба погружения были выполнены с очень коротким и исключительно чистым поверхностным протоколом.
В день накануне прохождения Арки, 21-го июля, Алессия сделала пробное погружение в бухте Лайт Хауз, Дахаб, для того чтобы лучше оценить общее время прохождения Арки. Это пробное погружение по тросу было ограничено глубиной -45 метров, по причине отсутствия большей глубины в бухте, но позволило экстраполировать время погружения по тросу на глубину -52 метра. Также она выполнила тестовый проныр 30 метров брассом (DNF) в бухте, на 15 метрах глубины, для того чтобы оценить, сколько времени займет у нее проплыть через Арку.
Предполагаемое время прохождения Арки оценивалось следующим образом: погружение на глубину -52 метра по тросу за 1'05'', пересечение Арки брассом (DNF) за 35'', всплытие по тросу с глубины -55 метров за 1'05''. Общее время погружения ориентировочно 2'40'' - 2'50''.
Вечером 21-го июля был организован общий брифинг (инструктаж), для того чтобы согласовать и утвердить план погружения. Спортсмен и все члены команды безопасности присутствовали на брифинге.
Утром 22-го июля, команда в полном составе прибыла в Блю Холл. Второй, более специфичный брифинг был организован до того, как все оборудование было установлено на свои места, в этот раз дополнительно план погружения был объяснен присутствовавшим техно-дайверам. Стивен два раза подряд детально объяснил Алессии, что она должна придерживаться правой стороны Арки при ее прохождении, для того чтобы избежать столкновения с техно-дайверами, которые должны были находиться на левой стороне Арки и позволить им зафиксировать ее прохождение на камеры надлежащим образом. Стивен также объяснил Алессии, что выход из арки четко не очерчен, но он будет там ожидать ее, чтобы сопроводить (к тросу).
Официальный старт был отложен с 11:00 до 11:20 для того чтобы установить оборудование в более спокойных условиях.
Состав команды
Алессия Зеккини: Спортсмен
Стивен Кинан: Организатор, Инструктор AIDA, Офицер безопасности AIDA, Страхующий (#1 снаружи Блю Холл)
SAFETY_A: Инструктор AIDA, Страхующая (#2 снаружи Блю Холл)
SAFETY_B: фридайвер SSI уровень 3, Страхующий (#3 снаружи Блю Холл)
SAFETY_C: инструктор AIDA, Страхующий (#1 внутри Блю Холл)
SAFETY_D: фридайвер AIDA уровень 4, Страхующий (#2 внутри Блю Холл)
SAFETY_E: инструктор AIDA, обеспечение коммуникаций на поверхности и логистики погружений
SAFETY_F: фридайвер AIDA уровень 4, ответственный за позиционирование буя 2 (снаружи Блю Холл)
SAFETY_G: фридайвер AIDA уровень 4, обеспечение кислородом на воде, буй 3 (снаружи Блю Холл)
SAFETY_H: обеспечение логистики на суше в случае непредвиденных ситуаций
Дополнительно, только для целей фото/видео съемки, не как часть команды обеспечения безопасности:
SCUBADIVER_A: дайвер, видеокамера 2
SCUBADIVER_B: дайвер, видеокамера 1
SCUBADIVER_C: дайвер, фотосъемка
Оборудование в воде
Буек #1
Был закреплен внутри Блю Холл, в 5м от передней части рифа, на тросе, проходящем по поверхности поперек Блю Холл, обеспечивая его постоянное положение. Трос на буе был установлен на глубину -52м.
Буек #2
Был снаружи Блю Холл, напротив центра выхода из Арки, и удерживался на месте все время силами SAFETY_F, который был для этого специально проинструктирован Стивеном. Трос на Буйке #2 был установлен на глубину -55м.
Буек #3
Нес баллон со 100% кислородом и удерживался поблизости от Буя #2 все время силами SAFETY_G.
Мешок с песком для погружений с переменным весом, вес ~ 9 кг в воде, был прикреплен к Буйку #2. Стивен должен был использовать его, чтобы спуститься на -55м, и подстраховать Алессию, встретив ее после выхода из Арки. Второй мешок с песком, для погружений с переменным весом, был закреплен под кислородным буйком (Буек #3), в качестве резервного.
Примечание касательно применения мешка с песком, для погружений с переменным весом, в целях обеспечения страховки:
Стивен использовали эту систему, с мешками с песком, более чем для 25 погружений на глубины около -50 м, как правило, для страховки фридайверов, ныряющих глубже -100 м. Он очень хорошо знал эту систему. Достижение глубины -50м занимало у него около 40''.
Морские скутеры на данный момент запрещено импортировать в Египет. Стивен все еще был в поисках способа, чтобы импортировать пару таких скутеров.
Оборудование на берегу
В ресторане Aqua Marina напротив Блю Холл, в 20 м от выхода из воды, был комплект первой медицинской помощи, в том числе баллон со свободной подачей кислорода и мешок ручной лёгочной реанимации. Также был второй баллон со 100% кислородом в качестве резервного. Отмечается, что на берегу не было автоматического внешнего дефибриллятора и устройства для отсоса жидкости из легких.
Оборудование Алессии и Стивена
Алессия была одета в 1,5 мм цельный костюм без капюшона. У нее не было грузов. На ней была одета маска Sphera компании Aqualung. Стивен был одет в 3 мм раздельный костюм (штаны с высокой талией и куртка с капюшоном) и на нем также отсутствовали груза, так как он планировал свой страхующий нырок делать с переменным весом. У него была Micro-mask компании Aqualung и карбоновые би-ласты (разножки).
Примечание касательно Арки
Выход из арки не симметричен из-за его естественного происхождения. Ширина выхода на глубине -55 м составляет около 10-15 м. Это, как известно, представляет определенные сложности для того, чтобы фридайверы или техно-дайверы смогли сориентироваться и понять находятся они уже снаружи или все еще внутри арки. Свет, как правило, довольно однороден в зоне выхода, и не помогает определить границу выхода из арки.
В большинстве попыток пересечь Арку, очень немногие фридайверы могли заметить трос сразу после выхода из Арки. Многие были слегка дезориентированы, но, к счастью, без каких-либо инцидентов.
Это одна из главных причин, почему Стивен решил сделать погружение с переменным весом к выходу из Арки и ждать выхода Алессии, чтобы оптимизировать уровень безопасности и быть готовым направить ее к тросу для всплытия при необходимости.
Продольный разрез и профиль выхода Арки
План погружения в теории
Алессия должна была спуститься на глубину -52 м по тросу FIM ориентировочно за 1’00''-1’05'', затем пересечь Арку брассом около 25 - 30 м CNF за 30''-35'', придерживаясь правой стороны, потом медленно переместиться к середине выхода за 10'', туда, где расположен трос для подъема с глубины. Там, она должна была бы встретиться со Стивом и подняться с глубины -55 м по тросу FIM за 1’00''-1’05''. Общее плановое время погружения: 2’40''-2’50''.
В тот момент, когда Алессия должна была бы начать свое погружение по тросу в Блю Холл, SAFETY_E должен бы был послать сигнал на поверхности на Буй #2. SAFETY_A тогда начала бы 40'' обратный отсчет, давая еще один официальный старт (мы называем это ОТ2) Стивену для его страховочного погружения с переменным весом VWT (ОТ2 = ОТ+40'').
Предполагалось, что Стивен начнет свое погружение через 40'' после того, как Алессия начала бы свое погружение FIM, так, чтобы Стивен мог бы погрузиться на глубину -55 м через 1’20'' после ОТ (40'' обратный отсчет + 40'' время необходимое, чтобы упасть на -55 м с переменным весом). За это время Алессия как раз бы уже подходила к выходу из Арки.
Стивен должен был ожидать Алессию внизу около нижних грузов буйка #2 на глубине -55 м. Если это потребовалось бы, он должен был проплыть несколько метров, чтобы встретиться с Алессией и направить ее к тросу для подъема, так как предполагалось, что она должна была появиться на правой стороне Арки и плыть горизонтально к середине выхода, к тросу, перед началом подъема FIM.
Как только они вдвоем оказались бы на тросе, готовые к началу подъема, Стивен должен был бы 2 раза дернуть трос, так чтобы страхующая на поверхности - SAFETY_A, знала бы, что все идет по плану, и она могла бы начать погружение, как второй страхующий, вниз на глубину -25 м.
SAFETY_A была ответственной за то, чтобы осуществлять наблюдение за Алессией на последних 25 метрах ее всплытия.
SAFETY_B должен был выполнять функции третьего страхующего, после SAFETY_A и страховать Стивена во время финальной части его всплытия.
Один техно-дайвер должен был вести запись погружения на входе в Арку с глубины -55 м. Второй техно-дайвер должен был вести запись на выходе из Арки на глубине -55 м. Оба техно-дайвера должны были быть по левую сторону Арки, чтобы избежать любых столкновений с Алессией. Третий скуба-дайвер должен был находиться со стороны выхода из Арки на глубине -40 м, снимая всплытие.
Процесс погружения на практике
Алессия начала свое погружение на пять секунд позже официального старта OT+5’. Для наглядности, в остальной части отчета о фактическом процессе погружения, мы будем считать действительное начало погружения Алессии официальным стартом, т.е. ОТ.
На первом этапе, все шло по плану, на +1'05'' от начала погружения, Алессия вошла в Арку, точно так, как это ожидалось. Внутри Блю Холл, SAFETY_C последовал за ней до глубины -35 м, наблюдая ее вход в Арку, и отправил подтверждение, сигнализируя рукой SAFETY_D, который находился на глубине -15м. SAFETY_D передал знак "Окей" SAFETY_E, который был на поверхности внутри Блю Холл.
На поверхности, SAFETY_E подал сигнал «Окей» Стивену, через риф, как только Алессия начала свое FIM погружение. Затем, как только SAFETY_E получил сигнал от SAFETY_D из-под воды, он послал еще один сигнал «Окей» через риф к SAFETY_B на Буй #2, что все идет по плану, и Алессия уже вошла в Арку.
За пределами Блю Холл, на Буйке #2, в последнюю минуту, Стивен попросил SAFETY_A отложить свой старт - ОТ2 на 10 секунд без объяснения причин (планировалось 40'' после ОТ Алессии, фактически стало 50'' после ОТ Алессии). Как только они получили знак «Окей» от SAFETY_E, о том, что Алессия начала свое FIM погружение, SAFETY_A начала 50'' обратный отсчет для Стивена. В момент времени OT+50' Стивен получил команду на старт своего погружения с переменным весом, но, похоже, ему потребовалось еще несколько секунд, чтобы начать свое погружение (возможно, несколько лишних упаковок и еще несколько секунд, чтобы освободить мешок с песком).
По показаниям дайв-компьютеров, на самом деле Стивен начал свое погружение спустя 60'' после старта Алессии. Таким образом, в этот момент Стив отклонился от планируемого времени и запаздывал уже на 20''. Ему потребовалось 40'', чтобы достичь глубины -54 м (если считать от момента погружения Алессии, то ОТ + 1'40'').
Алессия пересекла Арку немного быстрее, чем предполагалось (25''-30'' вместо 30''-35''), по правой стороне Арки, на расстоянии 2-3 м от стены рифа. В тот момент, когда она прибыла к выходу из Арки (ОТ + 1'30''), Стива там еще не было, и она подумала, что она все еще находится внутри Арки и продолжила плыть вдоль рифовой стены, держа риф справа от себя. Она была дезориентирована, не осознавала, что следуя вдоль рифовой стены она медленно поворачивает, и развернувшись под углом 90° от выхода, отплывает от троса для всплытия.
Стив достиг нижних грузов в момент ОТ +1'40'' вместо запланированного времени OT +1'20''. В этот момент Алессия была уже ориентировочно в 15-20 метрах от него, отплывая в противоположном направлении (она вышла из Арки на правой стороне выхода в момент ОТ +1'30'' и уже плыла в течение 10'', удаляясь со скоростью примерно 1 м/с).
По первоначальному плану Стивен должен был бы быть там на 20 секунд раньше (ОТ +1'20''), ожидая Алессию на выходе из Арки, или прибывая к выходу примерно в то же самое время, одновременно с ней. Алессия бы заметила Стива путем зрительного контакта и/или по сильным горловым звукам «группера» (которые Стив мог делать очень хорошо на этой глубине). Тогда она бы проплыла ~10 м от правой стороны Арки к тросу для подъема посередине, чтобы встретиться со Стивом. Трос был расположен ровно посредине арки, как это планировалось (на видео это видно очень отчетливо).
Тем временем на поверхности:
SAFETY_A ждала сигнал, из двух подергиваний троса от Стивена, чтобы начать свое погружение в качестве второго страхующего. В ожидаемое время не было никакого сигнала. SAFETY_A прождала немного дольше, думая, что Алессия может плыть медленнее, чем ожидалось, и Стив ожидает ее там. Через короткий промежуток времени, по-прежнему без сигнала, она решила начать погружение, в любом случае выполнив роль второго страхующего. Она нырнула вниз, на -25 м, но могла видеть под собой трос на всем протяжении до нижних грузов. Там не оказалось никаких признаков Алессии или Стива в любом направлении.
Можно предположить, что в этот момент, Стив и Алессия были примерно в 50 метрах от SAFETY_A вне пределов видимости. SAFETY_A подала сигнал SAFETY_B на поверхность, что все пошло не так, и начала свое всплытие. Сразу после того, как SAFETY_A оказалась на поверхности, SAFETY_B совершил погружение на 20 м. Во время погружения SAFETY_B, SAFETY_A пыталась обнаружить Алессию и Стива на поверхности вокруг себя на 360° по периметру. Ничего не было на поверхности, за исключением группы сноркелеров* приблизительно в 40-50 метрах по направлению к седловине Блю Холла (см. схему ниже).
Схема расположения участников инцидента в Блю Холл
События под водой:
Стив прибыл к нижним грузам на тросе на ~20 секунд позже планируемого времени (ОТ + 1'40''), заметил Алесию на расстоянии 15-20 метров от себя, и устремился прямо к ней, горизонтально, со скоростью около 2 м/с** (см. примечания). Стивен догнал ее после супер тяжелого динамического спринта через ~28''. Видео заканчивается на этом этапе.
Начиная с этого момента, информация для отчета, по оставшейся части погружения, основывается на показаниях SCUBADIVER_C и фотографиях, которые она сделала, а также на основе данных с дайв-компьютеров Алессии и Стивена.
Когда Стивен наконец догнал Алессию, он обозначил себя, пройдя глубже и лицом к ней. Тогда они были примерно в 50 метрах от троса, справа от выхода из Арки, в нескольких метрах от стены рифа, на глубине -40 метров. Время было +2'08'' с момента старта Алессии (+1'08'' с момента погружения Стивена). Стивен занял позицию напротив Алессии, и они начали всплытие лицом друг к другу. Первые 10-15 м Алессия вплывала самостоятельно. На глубине около 30 м Стивен взял ее за бедра. Так как она была без ласт, Стивену пришлось усиленно работать ластами, чтобы помочь Алессии всплыть. Одна из фотографий создает впечатление, что Алессия также пытается подгребать ногами.
Можно предположить, глядя на профиль погружения в компьютере Стивена, что Стивен почти добрался до поверхности. Как Алессия, так и Стивен имеют схожие кривые на графике всплытия с глубины -40 м. Мы можем предположить, что Стивен отключился между глубиной -10 м и поверхностью. Даже если блэкаут Стивена произошел на глубине -10 м, он бы все равно поднимался со скоростью ~1 м/с, имея положительную плавучесть (принимая во внимание отсутствие грузов, так как он нырял с переменным весом).
Профили снятые с дайв-компьютеров Алессии и Стивена.
Как только SCUBADIVER_C увидела, что все идет не по плану, неправильно, она из своего положения на глубине -35 м, решила подплыть к Стивену и Алессии. Прибыв на глубину -5 м она увидела Стивена на поверхности лицом вниз, без сознания. Алессия была над ней в нескольких метрах в стороне. SCUBADIVER_C решила выйти на поверхность непосредственно, без плановых остановок на декомпрессию. Она всплыла рядом с Алессией. Алессия была в сознании, но безучастной к окружению и с бессмысленным взглядом. Она выглядела оцепенелой. SCUBADIVER_C встряхнула Алессию, крича на нее. Алессия пришла в себя. Они вдвоем взглянули на Стивена, и Алессия перевернула его на спину, а затем начала звать на помощь. К этому моменту SAFETY_C прибывает на место происшествия. Стивен и Алессия были замечены другими страхующими только после того, как SCUBADIVER_C прокричала о помощи. На самом деле Алессия и Стивен всплыли очень далеко от Буйка #2 (расстояние от 58 м до 70 м).
По времени событий, можно предположить:
- Официальный старт Алессии 11:20'05''
- Официальный старт Стивена ~ 11:21'05''
- Алессия и Стивен всплыли в 11:22'52'' (подтверждается дайв-компьютерами)
- SCUBADIVER_C всплывает возле Алессии в ~11:24'15''
- они были замечены SAFETY_C ориентировочно в 11:24'30''
- SAFETY_E начал оказывать помощь Стивену, делая искусственное дыхание в 11:25'00'', спустя примерно четыре минуты после того, как Стивен первоначально задержал дыхание и начал погружение.
SAFETY_E и SAFETY_C были первыми страхующими, которые прибыли к месту, где всплыли Стивен с Алессией и позже SCUBADIVER_C. К моменту их прибытия, Алессия уже перевернула Стивена на спину.
SAFETY_E начал оказывать первую помощь, делая искусственное дыхание, как только он подплыл на место всплытия, сразу же следом за ним подплыл SAFETY_C. Эта группа отбуксировала Стива с точки всплытия к выходу. Они встретили на своем пути SAFETY_A и SAFETY_B, которые заметили людей зовущих на помощь со своей позиции на Буйке #2, и начали сразу толкать Буек #3 с кислородными баллонами к ним. Они встретились непосредственно возле горизонтального троса натянутого поперек Блю Холл. Там Стивен был переведен в вертикальное положение с помощью буйка, SAFETY_E держал голову, в то время как SAFETY_A проводила искусственное дыхание, вдыхая чистый кислородом перед этим. После неудачи этой попытки привести Стисена в сознание, был отвязан тренировочный буй, чтобы помочь переместить Стивена на берег, в то время пока SAFETY_E по-прежнему держал его и SAFETY_A делала ему искусственное дыхание. Желтовато-белая пена по-прежнему обильно выходила из уст Стивена, но в ней не было никаких признаков крови или розовато-красных включений, которые указали бы на какие-либо признаки баротравмы легких. Оказавшись у входа в Блю Холл, Стивена пришлось буксировать оставшийся путь на берег без помощи какого либо плавучего средства.
SAFETY_C, SAFETY_E и случайный прохожий перенесли Стивена, положив его спиной на землю (у проезжей части) возле места входа/выхода в Блю Холл и сразу начали сердечно-легочную реанимацию. Такси-пикап приехало уже 4-5 минут спустя (так как автомобили не разрешают оставлять рядом с входом в Блю Холл, они должны быть припаркованы в нескольких сотнях метров в стороне). Дефибриллятора не было в Блю Холл, но принесли кислородный баллон. На Стивене вспороли куртку гидрокостюма и продолжили сердечно-легочные реанимационные мероприятия, вдыхая чистый кислород, прежде чем делать искусственное дыхание, до тех пор, пока не подъехало такси-пикап.
SAFETY_E, SAFETY_C и SAFETY_B подняли Стивена на заднюю часть такси-пикапа и вскоре перенесли на подъехавшую скорую помощь. Несмотря на все усилия, чтобы вернуть Стивена к жизни, он был объявлен мертвым вскоре после прибытия в госпиталь Дахаба.
Краткая хронология основных событий:
11:20'05'' – начало погружения Алессии
~ 11:21'05'' – начало погружения Стивена
11:22'52'' – Алессия и Стивен всплывают на поверхность (подтверждается дайв-компьютерами)
~ 11:24'15'' – SCUBADIVER_C всплывает рядом с Алессией
~ 11:24'30'' – они замечены SAFETY_C
11:25'00'' – SAFETY_E, страхующий, начал делать Стивену искусственное дыхание, примерно через четыре минуты после начала его погружения (задержки дыхания).
~ 11:26'30'' – искусственное дыхание продолжается уже внутри Блю Холл с применением кислородного баллона.
~ 11:30'00'' - Стива извлекли из воды, немедленно началась СЛР. Продолжают делать искусственное дыхание с применением кислорода.
~ 11:35'00'' – Прибывает такси-пикап, SAFETY_C, SAFETY_E и SAFETY_B транспортируют Стивена, по пути встречая скорую помощь.
~ 12:05'00'' – Машина скорой помощи прибывает в госпиталь Дахаба. СЛР продолжалась в скорой до приезда в больницу.
Показания спортсмена
“Я каждый день думаю о Стивене и о том, что произошло в тот день, я пытаюсь вспомнить как можно больше и понять, могла ли я сделать больше. Когда я начала вплывать в арку, я взглянула вперед только один раз и увидела видеооператора слева. Я продолжила плыть правее, почувствовала отрицательную плавучесть, и мне пришлось плыть быстрее. Достигнув конца я не увидела троса, и я продолжила следовать вдоль арки и затем всплывать. Через несколько секунд, Стивен появился передо мной и я тогда подумала, что мы поплыли к тросу. Сначала я плыла брассом и затем, я не знаю, через сколько метров, он взял мои руки и помог мне выйти, и я гребла только ногами. Затем, он убрал одну руку и, возможно, в этот момент у него произошел блэкаут... но я ничего не поняла, кроме того, что мы вышли на поверхность. Я не знаю, почему, но я была неподвижна, никого не видела, и не могла ничего поделать. Когда фотограф вышла на поверхность и позвала меня, я очнулась и перевернула Стива, сняла с него маску и позвала на помощь. Но это было слишком поздно”.
Выводы
Погружение было хорошо организовано, отмечаются следующие основные моменты:
- Было немного ветрено, на море были небольшие волны, и развивалось небольшое течение, но это не могло повлиять на ход погружения. Так как Дахаб находится в очень ветреной области, то можно сказать, что условия были близки к средним.
- Достаточное количество людей, отвечающих за безопасность и логистику погружения (8 в общей сложности, не считая аквалангистов).
- Брифинги (инструктажи) были проведены надлежащим образом.
- Накануне было проведено пробное погружение, для того чтобы оценить общее время погружения.
- Опыт Стивена по общей безопасности, по мероприятиям в чрезвычайных ситуациях, а также по страховке на глубоких погружениях с использованием переменного веса, вплоть до глубин превышающих -50м, был превосходным.
- Его собственное знание о топологии Арки было хорошим, но в конечном итоге он недооценил возможность спортсмена дезориентироваться.
- Уровень физической формы Алессии был превосходным, и он (Стивен) ожидал, что она совершит это погружение очень легко, без каких-либо осложнений.
Для нас, несчастный случай произошел, к сожалению, в основном из-за следующего фактора:
Стивен в последнюю минуту решил отложить свой старт на 10'' и затратил еще несколько секунд, чтобы начать свое погружение. В итоге, Алессия физически не могла заметить его при выходе из Арки, там, где он должен был быть, так как он задержался и оказался на месте страховки на 15''-20'' позже.
Затем, следующие события составили цепь, которая привела к катастрофе:
Алессия дезориентировалась и продолжила плыть по правой стороне вдоль рифа, не понимая, что она вышла из Арки и поворачивает не в ту сторону. Эта дезориентация может быть объяснена сложной топологией выхода и тем фактом, что она получила следующую информацию от Стивена на брифингах:
- «не всегда можно четко понять, действительно ли ты вышла из Арки»
- «держись правой стороны стенки рифа, чтобы избежать столкновений с техно-дайверами»
- «ты увидишь меня там, как только выйдешь из Арки»
Потом они начали всплытие в 40-50 м от троса, и мы предполагаем, что всплывали под углом из-за отсутствия вертикального троса. Таким образом, они оказались на поверхности как минимум в 58 м, но скорее всего, примерно в 70 м от буйка для всплытия (Буек #2). На таком расстоянии их было уже трудно заметить, более того, они всплыли за большой группой сноркелеров.
Алессия была не в состоянии, да и от нее не ожидалось, что она сможет оказать помощь Стивену. По оценке очевидца - SCUBADIVER_C, она сама была в состоянии гипоксии. Судя по профилю погружения и по свидетельству SCUBADIVER_A, Стивен помогал Алессии выйти на поверхность. Алессия обнаружила, что Стивен попал в беду сквозь собственный туман спутанного сознания и гипоксии. Другие страхующие, скуба-дайверы и Алессия действовали и сделали ровно то, что они могли сделать в той ситуации, когда она была распознана.
Стивен был обнаружен лицом вниз. После того, как его перевернули спасатели (SAFETY_E, SAFETY_A) описывают, что вода и желтая жидкость выходили у него изо рта, что, вероятно, указывает на попадание морской воды в легкие. По определению, это называется "мокрое утопление". Когда задержка дыхания в конечном итоге переходит за критическую точку, то это приводит к непроизвольным сокращениям дыхательных мышц и диафрагмы, вызывает аспирацию и ларингоспазм различной степени. Это, в свою очередь, приводит к гипоксии, потере сознания и в конечном итоге к остановке сердца. Желтая жидкость это экссудат от смещения жидкости в альвеолы из легочных капилляров.
Мы совершенно согласны с тем, что уровень безопасности был бы выше, с несколькими дополнительными изменениями:
- еще один глубоководный фридайвер-страхующий на глубине -35м, между SAFETY_A и Стивеном, чтобы поддерживать визуальный контакт;
- проблесковый фонарь на тросе для всплытия, закрепленный на нижних грузах;
- подводный скутер для Стивена, как первого страхующего;
- возможно, направляющий трос натянутый сквозь Арку между грузами тросов на погружение и на всплытие;
- наличие доктора на берегу в Блю Холл.
Присутствие врача на суше могло бы изменить фатальный конец, так же как и наличие более опытного фельдшера в скорой помощи.
Можно предположить, что Стивен не предполагал и не задумывался о такой экстремальной ситуации (его опоздание и дезориентация Алессии) и чувствовал, что может полностью контролировать погружение. Время погружения было небольшое, но структура погружения - падение на глубину в сочетании с 25''-30'' спринтом, а также с 50-метровым подъемом с глубины, помогая другому человеку выйти на поверхность, в условиях стресса, достаточно даже для очень хорошего фридайвера, чтобы получить блэкаут.
Учитывая, что это было первое погружение сквозь Арку для Алессии, выбор протокола погружения FIM-CNF-FIM является спорным: отсутствие ласт в случае, когда она не смогла найти трос для своего FIM подъема, без Стивена, чтобы направлять ее, стало очень рискованным.
Опираясь на опыт Стивена, мы делаем вывод о том, что организация погружения в целом показывает достойный уровень подготовки, но после этого случая мы считаем, что общая организация таких погружений, как пересечение Арки, должна быть доведена до более высокого уровня безопасности в будущем.
В конечном итоге, для нас, человеком, который полностью отвечал за организацию и анализ потенциальных рисков был именно Стивен Кинан. Он нес ответственность за Алессию и она полностью доверяла ему.
Мы попытались найти самую подробную информацию, чтобы понять ошибки, которые произошли в день инцидента. Не только для того, чтобы врачи и сообщество фридайвинга смогли применять более совершенные процедуры и протоколы безопасности, но и для всех тех людей, по всему миру, которые любили Стива, так же сильно, как и мы, которые следили за происходящим в отдалении, в знак уважения к семье и друзьям в такие трудные времена, понимая, что отчет о несчастном случае требует времени, исследования и бесстрастности, так чтобы выводы можно было сделать максимально приближенными к реальности, насколько это возможно.
Мокрое утопление имеет летальность 85%.
Мы думаем, что Стивен хотел бы, чтобы мы не унывали, и внесли изменения, которые мы должны сделать после этого события. Речь идет о том, чтобы осмыслить непредвиденное, о коллективной осознанности, и внесении необходимых изменений после подобной трагедии.
Сейчас, все инструкторы по фридайвингу, долговременно базирующиеся в Дахабе, обсуждают мельчайшие нюансы по составу полностью укомплектованного набора первой помощи (в том числе автоматический дефибриллятор, устройство отсоса жидкости, и конечно же баллон с кислородом), который будет находиться все время в Блю Холл, в ресторане Aqua marina. Кроме того, специалист - доктор или фельдшер будет проводить регулярное бесплатное обучение людей тому, как использовать этот набор. Как мы выше упомянули, все это обсуждается, и надеемся, будет реализовано в ближайшем будущем.
Аморгос, 11 октября 2017 // Мигель Лозано и Паскаль Бергер
Перевод: Дмитрий Залютаев
Примечания переводчика:
* - сноркелинг - плавание по поверхности с маской и трубкой без погружения подводу.
** - скорее всего, скорость спринта Стивена была меньше и составляла 1.5 - 1.65 м/с, это косвенно подтверждается временем, через которое Стив смог догнать Алессию.